Uma minutos. No total foram avaliados 50 pacientes, sendo

Umapesquisa foi realizada no Posto de Urgência no centro do município de Itaperuna- RJ, de novembro de 2014 a julho de 2016, a fim de comparar a redução dosníveis pressóricos de pacientes com urgência hipertensiva tratados comcaptopril através da via oral (VO) ou sublingual (SL).

Previamente àadministração do medicamento foi aferida a pressão arterial (PA) do paciente eforam colhidos dados pessoais e relacionados à comorbidades e uso demedicamentos. Os pacientes tratados tiveram sua PA aferida após cinco minutos edepois a cada 15 minutos até o período total de 90 minutos. No total foramavaliados 50 pacientes, sendo 50% do sexo feminino, com idade de 18 a 90 anos emédia de 54 ± 17 anos, sendo 40% brancos, 36% negros e 24% mestiços. Os principaisfatores de risco citados incluíram sedentarismo (62%), sobrepeso/obesidade(36%) e etilismo (30%). Um total de 42,86% apresenta dislipidemia e 39,29%diabetes mellitus tipo II e 32% dos pacientes não apresentava diagnósticoprévio de hipertensão arterial.

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O tempo médio para normalização da PA com aadministração do captopril SL foi de 34,62 min. e com a administração docaptopril VO foi de 46,30 min. O maior número de pacientes apresentou alta após30 minutos após o tratamento, sendo que a pressão arterial sistólica médiaapresentou redução de 25,64 mmHg com a administração SL e redução de 30,64 mmHgcom a administração VO. De acordo com avaliação estatística não existediferença nas médias dos valores de redução da PA na população analisada.

 Palavras-chave:Urgência hipertensiva, captopril, via sublingual, via oral. IntroduçãoA hipertensão arterial sistêmica (HAS) é um dos principais fatores derisco cardiovascular e pode resultar em consequências graves a alguns órgãoscomo coração, cérebro, rins e vasos sanguíneos, além de ser responsável peloelevado número de internações e procedimentos altamente especializados. Comoconsequência, há um aumento do absentismo no trabalho e aposentadoria precocee, principalmente, a fragilidade em termos de qualidade de vida de seusportadores. Considerando-se sua relevância epidemiológica, a HAS representa umimportante problema de saúde pública, destacando-se como uma enfermidade deevolução clínica lenta, assintomática e que acomete um número considerável depessoas (1,2,3).         Aproximadamente 75% dos pacienteshipertensos não mantêm os níveis de PA controlados e, dentre estes, apenas 1%apresenta ao menos um episódio de crise hipertensiva, tendo esta maiorincidência de pessoas acometidas entre 50 a 59 anos (23% em 2009 e 22% em 2010) eentre as faixas etárias de 60 a69 anos, com prevalência de 22% (4). Dentre as crises hipertensivas tem-se aurgência hipertensiva, caracterizada pela elevação da PA que não representarisco imediato de vida e nem dano agudo a órgãos-alvo, sendo assim o controleda PA poderá ser realizado com a redução gradual em 24 h. (5).

A urgência e aemergência hipertensivas podem compreender mais de 25% dos atendimentoshospitalares de urgência. Estima-se que 3% das visitas às salas de emergênciasão associadas ao aumento excessivo da PA (6). Pacientes atendidos em urgênciahipertensiva apresentam maior probabilidade de evoluir com síndromes isquêmicasagudas (SIA), acidente vascular encefálico (AVE), fibrilação atrial (FA), edemaagudo de pulmão (EAP) e dissecção aórtica (DAo) nos dois anos seguintes, quandocomparados a controles hipertensos que não apresentam crise hipertensiva. Asurgências hipertensivas representam cerca de 76% das crises hipertensivas (7).Segundo estimativas, cerca de 1,0 % dos hipertensos podem evoluir com crisehipertensiva, sendo mais usual em pacientes previamente diagnosticados com HASprimária e que não aderiram de forma adequada ao tratamento instituído (2).

Estudos indicam falhas no uso de medicamentosanti-hipertensivos, devido à falta de acompanhamento periódico pelosprofissionais e até mesmo prescrições      inadequadas (8). Nas situações de urgência hipertensiva os pacientes devemser minuciosamente avaliados com anamnese detalhada e exame físico cuidadoso.Apesar da necessidade de tratamento ser considerada urgente, é permitido ocontrole lento utilizando droga oral ou sublingual. A diminuição rápida dapressão arterial não permite a autorregulação cerebrovascular, podendo acarretara hipoperfusão do cérebro, desencadeando sintomas como tonturas, náusea esíncope (7).

O uso do captopril em urgências hipertensivas tem se mostrado eficaz naredução dos níveis pressóricos com boa tolerância pelo paciente. Aadministração pode ser via oral ou até mesmo sublingual, cujo efeito se iniciaem 10 minutos atingindo o máximo de ação após duas horas da administração (9).Tal escolha medicamentosa é considerada a melhor alternativa, através da viaoral ou sublingual para o tratamento de crises hipertensivas, principalmentequando o bloqueio do sistema renina angiotensina aldosterona (SRAA) tenhaindicação preferencial, como nos casos de insuficiência cardíaca congestiva,AVC, hipertensão arterial maligna e infarto agudo do miocárdio. Vale ressaltaro cuidado de se utilizar doses fracionadas, repetidas a cada 60 minutos senecessárias, proporcionando maior segurança no manuseio de situações dehiper-reninemia, em que a resposta hipotensora pode ser exacerbada (10).

  A via sublingual épreferível à oral, pois a mucosa bucal é bem vascularizada o que proporciona um rápido efeito terapêutico. Entretanto, mesmo em uso em curto prazo, os medicamentos sublinguais dão gosto amargo e ruim sobre a língua e também causam efeitos indesejáveiscomo hipersensibilidade e queimadurasquímicas na mucosa bucal. Deste modo, um método alternativopode ser a via oral, frequentemente preferível no departamentode emergência, pois é segura e fácil (11). Tal colocaçãoapresenta controvérsias quanto ao efeito terapêutico mais rápido, havendoestudos que afirmam que o efeito hipotensivo do captopril sublingual e oral sãosemelhantes (12).Na prática clínica pode-se observar o uso frequente do captoprilatravés da via sublingual nos casos de urgência hipertensiva, porém, omedicamento não apresenta formulação farmacêutica específica para tal uso, oque sugere que tal via de administração realmente não tenha nenhum benefícioadicional ao paciente. Assim, esta pesquisa apresentou como objetivo aavaliação da redução dos níveis pressóricos de pacientes com diagnóstico deurgência hipertensiva tratados com captopril através da via oral, conformeindicação normal do medicamento, ou sublingual, a fim de se estabelecer anecessidade ou não do uso da via sublingual como forma alternativa deadministração nos quadros de urgência hipertensiva.  Material e métodos A amostra da pesquisa foi composta pelo total de 50 pacientes comdiagnóstico de urgência hipertensiva atendidos no Posto de Urgência (PU)localizado na região central do município de Itaperuna, Estado do Rio deJaneiro, durante o período de novembro de 2014 a julho de 2016. Tais pacientesforam tratados com captopril 25 mg através da via sublingual (SL) ou da viaoral (VO), sendo a escolha por uma ou outra via de forma aleatória, buscando-seperfazer um número aproximado de pacientes tratados através de uma ou outra viade administração.

Ao final os grupos contaram com a participação de 27pacientes que receberam o tratamento através da via SL e 23 VO. Previamente àadministração do medicamento foi aferida a PA do paciente, assim como foramcolhidos alguns dados pessoais (idade, sexo, etnia e hábitos de vida) erelacionados à presença de comorbidades e uso de outros medicamentos. A PA foiaferida através de método indireto, com técnica auscultatória e com o uso doesfigmomanômetro do tipo aneroide com graduação até 300 mmHg, por três vezes eperíodo prévio de repouso de cinco minutos, conforme as recomendações dasDiretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial. Os pacientes tratados comcaptopril (VO ou SL) tiveram sua PA aferida após cinco minutos e depois a cada15 minutos até o período total de 90 minutos (ou seja, aos 5 minutos, 15, 30,45, 60, 75 e 90 minutos após o tratamento) sendo que aqueles que nãoapresentaram redução nos níveis pressóricos após um período de 30 minutosreceberam uma segunda dose do mesmo medicamento e através da mesma via, emcasos que não ofereciam riscos, conforme avaliação do médico responsável. Sendoassim, algumas vezes foi necessária a administração de outro anti-hipertensivo,priorizando-se a resposta do paciente. Ao final de 90 minutos de observação, ospacientes que se apresentaram assintomáticos e com níveis pressóricos reduzidosem níveis inferiores a 140 mmHg e a 90 mmHg para a pressão arterial sistólica epressão arterial diastólica, respectivamente, receberam alta médica. Por outrolado, de acordo com a resposta do paciente, em alguns casos foi necessário oseu encaminhamento para o hospital.  Para melhor acompanhamento dos níveis pressóricos dos pacientes, foramelaboradas tabelas referentes às aferições realizadas, as quais foram incluídasàs fichas de admissão de cada paciente.

Tambémforam avaliados os demais dados referentes às informações pessoais e sobrecomorbidades e uso de medicamentos. Os resultados foram expressos emmédias ± erro padrão da média sendo aplicado o teste t de student não -pareado. Para análise de bloco foi utilizada a análisede variância (ANOVA) a duas vias. As diferenças foram consideradasestatisticamente significativas quando p < 0,05. A pesquisa foi aprovadapelo CEP UNIG – Universidade Iguaçu - Campus V/ Itaperuna processo 089430/2016. ResultadosNo total foram avaliados os resultados de 50 pacientescom urgência hipertensiva, sendo 50% do sexo feminino e 50% do sexo masculino,com idade de 18 a 90 anos e média de 54 ± 17 anos. Conforme a faixa etária, 11dos pacientes atendidos apresentavam idade entre 40 e 49 anos (22,0%), sendo omenor percentual observado em pacientes com idade entre 20 e 29 anos (4,0%).

Osvalores percentuais de acordo com a faixa etária podem ser melhor observados natabela 1. Tabela 1. Percentual de pacientes com urgência hipertensiva, conformea faixa etária, atendidos no Posto de Urgência localizado na região central domunicípio de Itaperuna, RJ.  Faixa etária (ano) Número de pacientes 10-19 03 (6,0%) 20-29 02 (4,0%) 30-39 05 (10,0%) 40-49 11 (22,0%) 50-59 08 (16,0%) 60-69 10 (20,0%) 70-79 07 (14,0%) 80-90 04 (8,0%)  De acordo com a etnia, 20 pacientes são brancos (40%),18 negros (36%) e 12 mestiços (24%), conforme figura 1.

Considerando-se os aspectos que se apresentam comofatores de risco aos quadros de hipertensão arterial, os resultados indicam osedentarismo como um dos principais, citado por 31 pacientes (62%). Os demaisfatores de risco verificados podem ser observados na figura 2. No total, trêspacientes não apresentavam fatores de risco (6%), 19 pacientes (38%)apresentavam apenas um fator de risco dentre os citados, 17 pacientes (34%)apresentavam dois fatores de risco e os demais apresentavam três ou mais fatoresde risco.Em relação aos hábitos alimentares, considerando-se oconsumo pelo menos três vezes/semana, os resultados indicaram o consumo defrutas por 23 pacientes (46%), o consumo de legumes e vegetais por 37 pacientes(74%), de carne vermelha por 38 pacientes (76%), de peixe por 15 (30%) e defrituras por 30 pacientes (60%). Dentre o total de pacientes atendidos com urgênciahipertensiva, 28 (56%) apresentam comorbidade, as quais incluíramprincipalmente dislipidemia no caso de 12 pacientes (42,86%) e diabetesmellitus tipo II para 11 pacientes (39,29%), sendo que 13 pacientes (46,43%)apresentavam mais de uma comorbidade. Ao serem questionados sobre o diagnósticoanterior de hipertensão arterial, um total de 16 pacientes (32%) afirmou nãoter tal diagnóstico enquanto que 34 (68%) já haviam sido diagnosticados comHAS.

Dentre os pacientes com diagnóstico prévio de HAS, um (2,94%) não faztratamento algum, dois (5,88%) seguem apenas o tratamento não medicamentoso,sete (20,59%) estão sob tratamento medicamentoso e não medicamentoso e 24(70,59%) só medicamentoso. Os medicamentos anti-hipertensivos em uso incluíramprincipalmente os betabloqueadores (54,84%), sendo o atenolol o mais prescrito.Em segundo lugar em prescrição foi observada a classe dos ARA II, presente notratamento de 16 pacientes (51,61%), sendo a losartana o único medicamento daclasse presente nos tratamentos. Os diuréticos estavam presentes na prescriçãode 11 dos pacientes (35,48%), sendo a hidroclorotiazida a mais prescrita. OsIECA foram encontrados em 10 tratamentos (32,26%), em especial o captopril e,os bloqueadores dos canais de cálcio estavam presentes no tratamento de quatropacientes (12,90%), sendo a amlodipina o principal representante da classe (Figura3).  Um total de 12 pacientes (38,71%) estava sobtratamento com dois medicamentos anti-hipertensivos, 10 pacientes com apenas ummedicamento anti-hipertensivo (32,26%), oito com três medicamentos (25,81%) eum paciente com mais de três medicamentos anti-hipertensivos (3,22%).

Os níveis pressóricos à admissão variaram de 140 a 210mmHg para a PAS com média de 175,2 ± 17,17 mmHg e de 70 a 140 mmHg para PAD commédia de 106,6 ± 13,34 mmHg. Considerando-se os pacientes que foram tratadoscom captopril SL, a média da PAS e PAD à admissão foi de 174,44 ± 18,67 e de126,30 ± 11,15, respectivamente. Cinco e 15 minutos após o tratamento comcaptopril SL os valores médios observados para a PAS foram de 165,93 ± 25,31 ede 153,33 ± 24,65 mmHg, respectivamente. Para a PAD após cinco minutos o valormédio foi de 101,48 ± 14,33 mmHg e após 15 minutos a média foi de 97,78 ± 14,50mmHg. Dentre os 27 pacientes tratados com captopril SL, dois apresentaramníveis pressóricos normalizados após 15 minutos e receberam alta (7,4%). Após30 minutos, 10 pacientes apresentaram a pressão normalizada e receberam alta(37,04%), quatro pacientes receberam alta após 45 minutos (14,81%), seisreceberam alta após 60 minutos (22,22%) e, finalmente, após 75 minutos, quatropacientes apresentaram níveis pressóricos normais (14,81%).  Apenas um paciente não apresentounormalização nos níveis pressóricos, sendo a mesma ainda avaliada após 90minutos, período no qual ainda não havia normalizado sendo o pacienteencaminhado para nova avaliação e uso de outros medicamentos.

Considerando-se os pacientes que foram tratados com captopril VO, amédia da PAS e PAD à admissão foi de 176,09 ± 15,59 e de 106,96 ± 15,79 mmHg,respectivamente. Cinco e 15 minutos após o tratamento com captopril VO, osvalores médios observados para a PAS foram de 158,69 ± 20,52 e de 150,87 ±21,09 mmHg, respectivamente. Para a PAD após cinco minutos o valor médio foi de93,48 ± 10,71 mmHg e após 15 minutos a média foi de 92,17 ± 12,04 mmHg. Dentreos 23 pacientes tratados com captopril VO, um apresentou níveis pressóricosnormalizados após 15 minutos e recebeu alta (4,35%). Após 30 minutos, 12pacientes apresentaram a pressão normalizada e receberam alta (52,17%), doispacientes receberam alta após 45 minutos (8,69%), quatro receberam alta após 60minutos (17,39%) e, finalmente, após 90 minutos, quatro pacientes apresentaramníveis pressóricos normais (17,39%).

Assim, o tempo médio para normalização daPA com a administração do captopril SL foi de 34,62 min. enquanto que com aadministração do captopril VO foi de 46,30 min. O maior número de pacientesapresentou alta 30 minutos após o tratamento, sendo que a PAS média apresentouredução de 25,64 mmHg para a PAS e de 31,5 mmHg para a PAD com a administração SLe redução de 30,64 mmHg e 17,87 mmHg com a administração VO. Nas figuras 4 (A eB) e 5 podem ser observadas as variações e diferenças nos níveis da PAS com ouso do captopril VO e SL. As médias das diferenças das pressões sistólicas com o uso do captoprilVO e via SL nos intervalos de cinco, 15 e 30 minutos foram avaliadasaplicando-se o       Teste t de Studentpresumindo variâncias diferentes uma vez que os pacientes são diferentes. Paraa realização do Teste t,considerou-se como Hipótese nula (H0) que as diferenças na pressão sistólicano uso da via SL e VO fossem iguais e como Hipótese alternativa (H1)que fossem diferentes.

Embora o gráfico 6 com as médias das diferenças indiqueuma melhor performance do captopril VO,o valor-p calculado foi equivalente a 0,63. Como o valor supera a significânciade 0,05 se aceita a hipótese nula como verdadeira, ou seja, não existediferença nas médias dos valores de redução da PAS na população analisada.Discussão  A amostra foi composta por pacientes de ambos os sexos e os resultadosrevelaram maior prevalência de urgência hipertensiva em indivíduos com idade de40 a 69 anos, os quais ultrapassaram 50% dos casos observados em relação àsoutras faixas etárias. Apesar da etnia predominante ser a branca, o somatóriode negros e mestiços foi superior, de modo que tal resultado está de acordo comoutras pesquisas (13). O sedentarismo foi o principal fator de risco associadoao se considerar os hábitos de vida estando de acordo com o observado poroutros autores (14) sendo que as pesquisas indicam tal fator mais prevalente emmulheres, o que foi também observado, porém a diferença não foi significativa.A maioria dos pacientes apresentava alguma comorbidade e a dislipidemiamostrou-se como a principal, a qual é citada também como um dos principaisfatores de risco para HAS (15). A maioria dos pacientes já apresentavadiagnóstico de HAS e estava sob tratamento medicamentoso, o que leva a crer quesua PA não estivesse controlada, facilitando assim a ocorrência de picoshipertensivos. Vários fatores podem estar associados à falta de controle da PA,desde a falta de adesão ao tratamento medicamentoso e não medicamentoso até afalta de resposta ao tratamento instituído o qual não vinha sendo monitorado.

Éimportante salientar a necessidade de acompanhamento regular de pacienteshipertensos, uma vez que vários levantamentos mostram níveis pressóricos nãocontrolados de pacientes sob tratamento e que afirmam o uso correto dosmedicamentos. A utilização de apenas tratamento medicamentoso pela maior partedos pacientes apontou o fato de que muitos portadores da patologia não seguem otratamento mais adequado, não se preocupando com outro aspecto fundamental dotratamento que é a mudança de hábitos de vida, ou não obteve orientaçãoadequada neste sentido. Estudos indicam a importância de estratégias deeducação em saúde e nutrição contínuas, participativas e conforme a realidadeda população atendida, a fim de superar baixa adesão ao tratamento nãomedicamentoso da HAS (16). Quanto aos medicamentos em uso, apesar da classe dosARAII ter sido a mais presente no tratamento, a qual é considerada a maiseficaz na atualidade, o medicamento mais citado foi a losartana, provavelmente,devido à sua disponibilidade pelos serviços públicos de saúde, porém, não éconsiderado o mais eficaz da classe, o qual é representado pela olmesartana. Dequalquer forma, grande parte dos pacientes estava sob tratamento com outrosmedicamentos menos indicados normalmente, ou considerados menos eficazesconforme as pesquisas.

Os níveis pressóricos de admissão observados foram um pouco inferioresaqueles observados em outras pesquisas nas quais os valores médios foram equivalentesa 188,00 mmHg X 106,84 mmHg para PAS e PAD, respectivamente (13).  Por outro lado, os valores de redução da PAmostraram-se superiores aos observados pelos mesmos autores (redução da PA dospacientes desde a admissão até sua alta equivalente a 21,48 mmHg para a PAS e11,37 mmHg para a PAD). A avaliação quanto à redução da PA demonstrou que a viade administração do captopril não interfere de forma significativa no tempo deredução dos níveis pressóricos, sendo que ao se considerar o tempo total deavaliação de todos os pacientes, o tempo médio foi menor para o captopril SL,no entanto, para uma única dose do medicamento, a eficácia foi maior para ocaptopril VO, com resposta favorável para 56,52% dos pacientes contra 44,44%dos que receberam captopril SL. Além disso, o captopril VO promoveu maiorredução da PAS em comparação ao seu uso SL. Originalmente o captopril épreconizado para uso oral embora seja largamente utilizado por via SL notratamento da urgência hipertensiva com a suposta ideia de efeito mais rápido,a qual não foi observada, até porque as características do medicamento não sãocompatíveis com a via em questão. Os resultados estatísticos demonstraram quenão há diferença quanto ao uso das duas vias de administração estudadas, sendoassim, não se justifica o uso da via SL, a qual é mais incômoda ao paciente emrazão, principalmente, do gosto ruim relatado pelos pacientes em geral.

 ConclusõesConforme a metodologia aplicada, pode-se concluir que a urgênciahipertensiva: ocorre mais em negros e mestiços com idade entre 40 a 69 anos; osedentarismo é o principal fator de risco associado e a dislipidemia aprincipal comorbidade; a maioria dos pacientes apresenta diagnóstico prévio deHAS e está sob tratamento com medicamentos da classe dos ARAII, em especial alosartana; os níveis pressóricos de admissão encontram-se na faixa média de175,2 X 106,6 mmHg; o tempo médio para normalização da PA com o captopril SL éde 34,62 min. enquanto que com a administração do captopril VO é de 46,30 min.;no período de 30 minutos, com uma única dose, um maior número de pacientesapresentou alta com o uso do captopril VO; a redução média da PAS foi maior com o captopril VO, porémestatisticamente não existe diferença nas médias dos valores de redução da PAS.